Introducere. Malformațiile congenitale de cord (MCC) reprezintă anomalii structurale ale inimii și/sau ale vaselor mari intratoracice, cauzate de efectul diferitor factori, atât endogeni, cât și exogeni, în perioada embrionară de dezvoltare a fătului, în special în primele 2-8 săptămâni de gestație, atunci când are loc morfogeneza sistemului cardio-vascular. Aceste defecte reprezintă principala cauză de deces în primul an de viață, cauzează morbiditate semnificativă, rate înalte de spitalizare la copii și necesită adesea o monitorizare pe tot parcursul vieții. Incidența MCC în populația generală este de aproximativ 1% și variază de la 4/1000 la 50/1000 de nou-născuți vii [1, 8]. În Republica Moldova anual sunt înregistrate aproximativ 500-600 de cazuri noi de MCC [7]. Cunoașterea cauzelor genetice ale MCC facilitează procesul diagnostic, dar în aproximativ 80% din cazuri ele rămân necunoscute. Acestea au fost identificate în anumite sindroame (de exemplu, sindromul Down, deleția 22q11.2, sindroamele Holt-Oram și Alagille) și în cele mai multe tipuri de cardiomiopatii (cardiomiopatii hipertrofice, dilatative și restrictive; displazia aritmogenă a ventricolului drept ș.a.) [8]. În rândul copiilor cu MCC, în 13% cazuri sunt prezente malformații extracardiace asociate, comparativ cu populația generală, unde acestea se atestă în 7% cazuri [12]. Multe dintre aceste anomalii se regăsesc în cadrul unor sindroame, inclusiv heterotaxie și anomalii cromozomiale, indicând, astfel, o origine genetică comună. Deoarece marea majoritate a nou-născuților cu MCC supraviețuiesc îndelungat, o problemă majoră este dezvoltarea psihomotorie a acestora. Studiile arată că dizabilitățile neurologice afectează 10% dintre copiii cu MCC ușoare și până la 50% dintre cei cu MCC severe, care au necesitat intervenții chirurgicale pe cord în perioada copilăriei [12]. Anomaliile de dezvoltare ale materiei albe și imaturitatea structurilor cerebrale sunt frecvent asociate cu MCC [4]. În sindromul hipoplastic cardiac stâng, incidența dizabilităților neuromotorii ajunge la 70% [3]. Complicația cu cel mai rezervat pronostic al MCC este insuficiența cardiacă (IC). Aceasta se dezvoltă deoarece MCC deseori sunt asociate cu disfuncție ventriculară și, corespunzător, cu supraîncărcare cu volum sau presiune a cordului. Manifestările clinice caracteristice ale IC sunt dificultăți de creștere, probleme nutriționale, manifestări respiratorii, intoleranță la efort și oboseală, asociate cu anomalii circulatorii, neurohormonale ș.a. [2]. Totodată, copiii cu MCC deseori suportă afecțiuni respiratorii, care sunt asociate în special cu malformațiile cardiace care determină creșterea fluxului sangvin pulmonar, cum ar fi defectele de sept atrial (DSA) sau ventricular (DSV), canal atrioventricular comun (CAVC), canal arterial persistent (CAP) [6]. Cea mai severă maladie respiratorie este pneumonia, responsabilă pentru cel mai înalt număr de decese în populația pediatrică de vârstă mică – 14% din totalul deceselor la copiii cu vârsta sub 5 ani [11]. Cunoașterea acestei asocieri este importantă pentru asigurarea unei strategii eficiente de prevenție a infecțiilor pulmonare recurente, care la rândul său au efect negativ asupra funcției cardiace la copilul cu malformație congenitală de cord. Prezentarea cazului clinic. Copilul A.S., de sex masculin, născut la data de 12.10.2022, la termenul de 38-39 săptămâni de gestație. Copilul este din a IV-a sarcină, al patrulea copil în familie. S-a născut cu greutatea 3278g (25-50 percentile) și lungimea corpului 52 cm (85 percentile). La vârsta de 22 săptămâni de gestație a fost suspectată malformația congenitală de cord, confirmată imagistic după naștere: DSV membranos 9,0 mm, DSA 6,0 mm, CAP și funcția cardiacă afectată prin semne de hipertensiune pulmonară severă. Începând cu perioada neonatală, copilul a fost diagnosticat și cu anomalie de dezvoltare a sistemului nervos central – suspecție de agenezie a corpului calos, având activitate motorie diminuată și hipotonie musculară generalizată. Pe parcursul primelor 10 luni de viață, copilul a fost spitalizat de patru ori cu pneumonie și un episod de gastroenterită acută. Analiza retrospectivă a episoadelor de spitalizare denotă evoluția progresivă și trenantă a pneumoniei, cu persistența simptomatologiei și a modificărilor radiologice peste 4 săptămâni, asocierea anemiei severe cu scăderea nivelului de hemoglobină până la 71 g/l și dezvoltarea malnutriției – la vârsta de 10 luni copilul are greutatea de 6330g (<3 percentile; <-3 DS). Cu toate că la vârsta de 4 luni copilul a suportat intervenție chirurgicală pe cord (banding-ul arterei pulmonare și ligaturarea canalului arterial permeabil), pe parcurs el dezvoltă insuficiență cardiacă congestivă clasa funcțională III după ROSS/NYHA cu fracția de ejecție a ventricolului stâng păstrată, stadiul C confrom criteriilor Asociației Americane a Inimii și Colegiului American de Cardiologie, definit prin modificări structurale ale cordului cu semne de insuficiență cardiacă. De remarcat faptul, că până la vârsta la care a fost efectuată intervenția chirurgicală, copilul a suportat două episoade de pneumonie, care la rândul său agravează adițional funcția cardiacă afectată de maladia de bază. Examinările de laborator la copilul A.S. demonstrează o creștere semnificativă, către vârsta de 9-10 luni, a nivelului precursorului hormonal al peptidului natriuretic de tip B (NT-proBNP) – până la 13925 pg/ml, care este o valoare de 55 de ori mai mare față de valoarea maximală de refeință (250 pg/ml). Studiile inițiate la sfârșitul anilor ’80 au arătat că peptidele natriuretice reprezintă o familie de molecule ce include ANP (peptid natriuretic de tip A sau atrial), BNP (peptid natriuretic de tip B sau cerebral) și CNP (peptid natriuretic de tip C) cu rol în menținerea homeostaziei circulatorii. ANP şi BNP prin proprietăţile lor natriuretice, diuretice cât şi de antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron influenţează balanţa hidro-electrolitică din organism. ANP este eliberat rapid în circulație în timp ce BNP este sintetizat sub forma unor precursori (pre-proBNP și pro-BNP) și eliberat din miocardul ventricular în circulație ca urmare a stresului parietal prelungit [10]. Cu toate că valorile de referință ai acestor biomarkeri pentru copiii primului an de viață nu au fost stabilite, însă în cazul descris nivelul semnificativ crescut al NT-proBNP corelează cu evoluția clinică progresivă și este un marker important al insuficienței cardiace. Analiza investigațiilr bacteriologice al exsudatului din căile respiratorii demonstrează prezența colonizării cu germeni patogeni, cu virulență înaltă în special la un copil cu imunosupresie secundară maladiei de bază, anemiei, malnutriției severe și retardului în dezvoltarea psihomotorie: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, Flavobacilus spp; BNGN (bacterii nefermentative gram negative), Staphylococcus epidermidis ș.a. Discuții. Complexitatea cazului este determinată atât de prezența malformației cardiace congenitale, complicată cu insuficiență cardiacă, cât și a comorbidităților respiratorii, neurologice și a maladiilor de fon – anemia și malnutriția severă. Cazul prezentat este în concordanță cu datele literaturii de specialitate care demonstrează faptul că copiii cu MCC și insuficiență cardiacă congestivă sunt expuși unui risc mai înalt de dezvoltare a infecțiilor căilor respiratorii inferioare care determină un nivel majorat de morbiditate, mortalitate și o rată înaltă de spitalizare și îngrijire în terapie intensivă [5, 9, 13]. Concluzii. Copiii cu MCC sunt mai vulnerabili la infecții recurente ale tractului respirator. Acești copii se prezintă cu un defect anatomic care determină tulburări hemodinamice de circulația pulmonară și care, în cele din urmă, îi expune unui risc mai mare de a suferi de infecții recurente ale tractului respirator, cea mai severă și complicată fiind pneumonia. Această asociere necesită o abordare multidisciplinară, pentru a preveni complicațiile cardiace și respiratorii majore a copiilor cu malformații congenitale de cord.

Introduction. Congenital heart disease (CHD) represents structural abnormalities of the heart and/or large intrathoracic vessels caused by the effect of various factors, both endogenous and exogenous, during the embryonic period of fetal development, especially during the first 2-8 weeks of gestation, when morphogenesis of the cardiovascular system takes place. These defects are the leading cause of mortality in the first year of life, cause significant morbidity, high rates of hospitalisation in children and often require lifelong monitoring. The incidence of CHD in the general population is about 1% and ranges from 4/1000 to 50/1000 live births [1, 8]. Approximately 500-600 new cases of CHD are reported annually in the Republic of Moldova [7]. Identification of genetic causes of CHD facilitates the diagnostic process, but in about 80% of cases they remain unknown. They have been identified in certain syndromes (e.g. Down syndrome, 22q11.2 deletion, Holt-Oram and Alagille syndromes) and in most types of cardiomyopathies (hypertrophic, dilated and restrictive cardiomyopathies; arrhythmogenic right ventricular dysplasia, etc.) [8]. Among children with CHD, associated extracardiac malformations are present in 13% of cases, compared to the general population, where they are present in 7% of cases [12]. Many of these abnormalities are found in syndromes including heterotaxy and chromosomal abnormalities, indicating a common genetic origin. Since the vast majority of newborns with CHD survive for a long time, a major problem is their neuromotor development. Studies show that neurological disability affects 10% of children with mild CHD and up to 50% of those with severe CHD who required heart surgery in childhood [12]. Abnormalities of the white matter development and immaturity of brain structures are commonly associated with CHD [4]. In hypoplastic left heart syndrome, the incidence of neuromotor disability is as high as 70% [3]. The complication with the most poor prognosis in CHD is heart failure (HF). This develops because CHD is often associated with ventricular dysfunction and, correspondingly, with volume or pressure overload of the heart. Characteristic clinical manifestations of HF include growth difficulties, nutritional problems, respiratory manifestations, exercise intolerance and fatigue, associated with circulatory, neurohormonal, and other abnormalities [2]. At the same time, children with CHD often suffer from respiratory disorders, which are mainly associated with cardiac malformations causing increased pulmonary blood flow, such as atrial septal defects (ASD) or ventricular septal defects (VSD), complete atrioventricular canal defect (CAVC) and patent ductus arteriosus (PDA) [6]. The most severe respiratory disease is pneumonia, responsible for the highest mortality in the young pediatric population - 14% of all deaths in children under 5 years of age [11]. Knowledge of this association is important for providing an effective strategy to prevent recurrent lung infections, which in turn have a negative effect on cardiac function in the child with congenital heart malformation. Clinical case presentation. Child A.S., male, born on 12.10.2022, at 38-39 weeks of gestation. The child is from the fourth pregnancy, the fourth child in the family. He was born weighing 3278g (25-50th percentile) and body length 52 cm (85th percentile). At 22 weeks of gestation was suspected congenital heart malformation, which was confirmed by echocardiography after birth: membranous VSD 9.0 mm, ASD 6.0 mm, PDA and impaired cardiac function with signs of severe pulmonary hypertension. Since the neonatal period, the child was also diagnosed with central nervous system developmental abnormality - suspected corpus callosum agenesis, with decreased motor activity and generalized muscle hypotonia. During the first 10 months of life, the child was hospitalised four times with pneumonia and one episode of acute gastroenteritis. Retrospective analysis of the hospitalization episodes reveals the progressive and persistent evolution of pneumonia, with presence of symptoms and radiological changes over 4 weeks, association of severe anemia with hemoglobin level decrease up to 71 g/l, and development of malnutrition - at the age of 10 months the child weighed 6330gr (<3 percentile; <-3 SD). Although at the age of 4 months the child underwent heart surgery (pulmonary artery banding and patent ductus arteriosus ligation), he developed congestive heart failure NYHA functional class III with preserved left ventricular ejection fraction, and stage C according to American Heart Association and American College of Cardiology criteria, defined by structural changes in the heart with signs of heart failure. Of note, by the age at which surgery was performed, the child had suffered two episodes of pneumonia, which in turn additionally aggravated the cardiac function impaired by the underlying disease. Laboratory examinations showed significantly increased levels, by the age of 9-10 months, of the hormone precursor of B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) – up to 13925 pg/ml, which is 55 times higher than the maximum reference value (250 pg/ml). Studies initiated in the late 1980s showed that natriuretic peptides are a family of molecules including ANP (atrial natriuretic peptide type A), BNP (brain natriuretic peptide type B) and CNP (C natriuretic peptide) with a role in maintaining circulatory homeostasis. ANP and BNP through their natriuretic, diuretic and renin-angiotensin-aldosterone antagonist properties influence the body's water-electrolyte balance. ANP is rapidly released into the circulation while BNP is synthesized as precursors (pre-proBNP and pro-BNP) and released from the ventricular myocardium into the circulation as a result of prolonged parietal stress [10]. Although baseline values of these biomarkers for infants in the first year of life have not been established, but in the described case significantly increased levels of NTproBNP correlate with progressive clinical course and is an important marker of heart failure. Analysis of bacteriological investigation of airway exudate demonstrates the presence of colonization with pathogenic, highly virulent germs especially for a child with immunosuppression secondary to underlying disease such as anemia, severe malnutrition and delayed psychomotor development: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, Flavobacillus spp; BNGN (non-fermentative gram negative bacteria), Staphylococcus epidermidis, etc. Discussion. The complexity of the case is determined both by the presence of congenital cardiac malformation complicated by heart failure and by respiratory, neurological and phonological comorbidities – anaemia and severe malnutrition. The presented case is consistent with literature data demonstrating that children with CHD and congestive heart failure are at a higher risk of developing lower respiratory tract infections leading to increased morbidity, mortality, high rates of hospitalization and ICU care [5, 9, 13]. Conclusions. Children with CHD are more vulnerable to recurrent respiratory tract infections. These children present with an anatomical defect that causes haemodynamic disturbances of the pulmonary circulation and ultimately puts them at greater risk of recurrent respiratory tract infections, the most severe and complicated being pneumonia. This association requires a multidisciplinary approach to prevent major cardiac and respiratory complications in children with congenital heart defects.