FORMULAR DE APLICARE PENTRU EVALUAREA REVISTELOR ŞTIINŢIFICE


ACADEMIA DE ŞTIINŢE A MOLDOVEI

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE ASIGURARE A CALITĂȚII
ÎN EDUCAȚIE ȘI CERCETARE


Înregistrarea formularului (se completează de persoana care a recepţionat formularul)

Nr. şi data de înregistrare
Înregistrat de: NumePrenume
InstituțiaFuncţia

1. Titlul revistei

Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”

2. Cod ISSN

pISSN: 1857-0461

3. Site-ul revistei

http://www.akademos.asm.md/

4. Fondatorul

DenumireaAcademia de Ştiinţe a Moldovei
AdresaMD 2001 mun. Chişinău, bd. Ştefan cel Mare 1 et. 4, birou 432
Telefon / fax / e-mail(+373)22212381, (+373)22212381, akademos@asm.md
Webwww.asm.md
Persoană de contact
Adresa de e-mail a persoanei de contact

5. Tirajul revistei

Nr. 3(54), 2019 - 450
Nr. 2(53), 2019 - 450
Nr. 1(52), 2019 - 450
Nr. 4(51), 2018 - 450

6. Colegiul de redacţie
(nume, prenume, titlu ştiinţific, științifico-didactic, onorific, instituţia (țara), funcţia, cel puțin 1 publicație (dacă dispune) în WoS și Scopus)
* Web of Science ResearcherID sau / şi Scopus Author ID atestă prezența articolelor in Web of Science sau / şi Scopus. Pentru vizualizarea publicațiilor faceți click pe link

1.Cucereanu Viorica, Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova), Redactor şef
2.Duca Gheorghe, acad., dr.hab., prof.univ., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova) - Web of Science ResearcherID - P-9342-2018, Scopus Author ID - 56472619900
3.Belostecinic Grigore, acad., dr.hab., prof.univ., Academia de Studii Economice din Moldova (Republica Moldova)
4.Cîmpeanu Sorin, dr., prof.univ., Universitatea de Ştiinţe Agronomice şi Medicină Veterinară, Bucureşti (România)
5.Cimpoi Mihai, acad., dr.hab., prof.univ., Institutul de Filologie al AŞM (Republica Moldova)
6.Costin Sava, m.o., dr., prof.univ., (Germania)
7.Fomin Vladimir, m.o., dr., prof.univ., Leibniz Institute for Solid State and Materials Reseach, Dresden (Germania) - Scopus Author ID - 7201683103
8.Furdui Teodor, acad., dr.hab., Institutul de Fiziologie şi Sanocreatologie al AŞM (Republica Moldova)
9.Găină Boris, acad., dr.hab., prof.cerc., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova)
10.Guceac Ion, m.c., dr.hab., prof.univ., Institutul de Cercetări Juridice şi Politice al AŞM (Republica Moldova)
11.Gulea Aurelian, acad., dr.hab., prof.univ., Universitatea de Stat din Moldova (Republica Moldova) - Scopus Author ID - 6603459927
12.Hajiev Asaf, m.o., prof., Azerbaijan National Academy of Sciences (Azerbaijan)
13.Hanganu Aurelia, dr.hab., conf.univ., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova)
14.Moraru Victor, dr.hab., prof.univ., Institutul de Cercetări Juridice şi Politice al AŞM (Republica Moldova)
15.Pop Ioan-Aurel, m.o., Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca (România)
16.Prisacari Viorel, m.c., dr.hab., prof.univ., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova) - Scopus Author ID - 6506882701
17.Spinei Victor, acad., Academia Româna (România)
18.Tighineanu Ion, acad., dr.hab., prof.univ., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova)
19.Ţvircun Victor, dr.hab., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova)
20.Unger Felix, dr., prof., Academia Europeană de Ştiinţe şi Arte din Salzburg (Austria)
21.Ursachi Veaceslav, dr.hab., conf.cerc., Academia de Ştiinţe a Moldovei (Republica Moldova) - Scopus Author ID - 7004456957

7. Domeniile ştiinţifice pentru care revista solicită statut de publicaţie ştiinţifică de profil
(se enumeră domeniile la care se publică anual un număr suficient de articole pentru a asigura diseminarea şi schimbul de informaţie ştiinţifică)
* În tabel se vor lăsa doar domeniile pentru care revista solicită statut de publicație științifică de profil

  • Ştiinţe politice
  • Studiul artelor şi culturologie
  • Ştiinţe inginereşti şi tehnologii
  • Ştiinţe biologice
  • Ştiinţe chimice
  • Ştiinţe juridice
  • Ştiinţe economice
  • Ştiinţe medicale
  • Filologie
  • Filosofie
  • Ştiinţe geonomice
  • Istorie şi arheologie
  • Ştiinţe medical-veterinare
  • Ştiinţe ale educaţiei
  • Psihologie
  • Sociologie
  • Ştiinţe agricole
  • Matematică
  • Ştiinţa informaţiei
  • Ştiinţe fizice
  • Ştiinţe militare şi informaţii
  • Media şi comunicare
  • Religie şi teologie

8. Anul fondării revistei

2005

9. Frecvenţa apariţiei
(se indică frecvenţa apariției în ultimii 5 ani)

2014Numere planificate: 4apărute: 4
2015Numere planificate: 4apărute: 4
2016Numere planificate: 4apărute: 4
2017Numere planificate: 4apărute: 4
2018Numere planificate: 4apărute: 4

10. Limba de publicare
(se indică limba în care se publică în ultimul an; în caz că se publică în mai multe limbi – se indică proporţia fiecăreia)

Articole ştiinţificeRomana - 96%
Engleza - 4%
RezumateRusa - 1%
Romana - 99%
Engleza - 100%

11. Baze de date și cataloage internaţionale în care este inclusă revista
(se indică bazele de date și cataloagele internaționale importante în care revista a fost înclusă în ultimii 5 ani și perioada includerii; se atașează o dovadă privind includerea)

1.DOAJ (Directory of Open Access Journals), https://doaj.org/toc/1857-0461, 2015 - 2020
2.INDEX COPERNICUS (IC), http://journals.indexcopernicus.com/Revista+de+stiinta+inovare+cultura+si+arta+AKADEMOS,p24784338,3.html, 2015 - 2017

12. Autori care dispun de articole în WoS și Scopus
(se indică autorii care au publicat în revista înaintată spre evaluare în ultimii 3 ani și care au cel puțin o publicație pe parcursul vieții inclusă în WoS și Scopus; se indică cel puțin o publicație a acestora în WoS și Scopus)
* Web of Science ResearcherID sau / şi Scopus Author ID atestă prezența articolelor in Web of Science sau / şi Scopus. Pentru vizualizarea publicațiilor faceți click pe link

1.Ababii Ion - Scopus Author ID - 57205074565
2.Achimova Elena - Scopus Author ID - 14619100200
3.Andreev Nadejda - Scopus Author ID - 14630116200
4.Bagrin Nina - Scopus Author ID - 57194067746
5.Baznat Mircea - Scopus Author ID - 6505872776
6.Bejenaru Luminiţa - Scopus Author ID - 39764506000
7.Bogdevici Oleg - Scopus Author ID - 15519222900
8.Bologa Mircea - Scopus Author ID - 7005626080
9.Borodin Natalia - Scopus Author ID - 57194065136
10.Bostan Ion - Scopus Author ID - 6506821175
11.Bostan Viorel - Scopus Author ID - 54884884700
12.Burţeva Liudmila - Scopus Author ID - 26029310500
13.Casian Anatolie - Scopus Author ID - 6603104987
14.Cepoi Liliana - Scopus Author ID - 55246094000
15.Cioban Mitrofan - Scopus Author ID - 8321363300
16.Clapco Steliana - Scopus Author ID - 35361764100
17.Cojocaru Svetlana - Scopus Author ID - 15131258500
18.Condraticova Liliana - Scopus Author ID - 57190371582
19.Croitor Roman - Scopus Author ID - 16554507500
20.Cuciureanu Gheorghe - Scopus Author ID - 56559895600
21.Dicusar Alexandr - Scopus Author ID - 7003607641
22.Duca Gheorghe - Web of Science ResearcherID - P-9342-2018, Scopus Author ID - 56472619900
23.Duca Maria - Scopus Author ID - 7005696830
24.Dumanov Evgheni - Scopus Author ID - 14622648800
25.Gagauz Olga - Scopus Author ID - 57202750526
26.Ghendov-Moşanu Aliona - Scopus Author ID - 57195927211
27.Ghidirim Gheorghe - Scopus Author ID - 10639022600
28.Ghimpu Lidia - Scopus Author ID - 6506045728, Scopus Author ID - 6506045728
29.Groppa Stanislav - Scopus Author ID - 16052708500
30.Grosu Aurel - Scopus Author ID - 56999094500
31.Gudumac Valentin - Scopus Author ID - 57204126291
32.Gulea Aurelian - Scopus Author ID - 6603459927
33.Lupaşcu Lucian - Scopus Author ID - 35389029500
34.Lupaşcu Tudor - Scopus Author ID - 55901841100
35.Macovei Mihai - Scopus Author ID - 6701538430
36.Miscu Vera - Scopus Author ID - 55681134100, Scopus Author ID - 55681768700
37.Moscalenco Sveatoslav - Scopus Author ID - 7004108369
38.Movilă Alexandru - Scopus Author ID - 16064397500
39.Nedealcov Maria - Scopus Author ID - 57199185605
40.Pahontu Elena Mihaela - Scopus Author ID - 18437953900
41.Pantea Valeriana - Scopus Author ID - 57211133811
42.Paraschiv Angela - Scopus Author ID - 57210363922
43.Podlesnîi Igor - Scopus Author ID - 14623184200
44.Postolati Vitali - Scopus Author ID - 57201129437
45.Povar Igor - Scopus Author ID - 6603299231
46.Prisacari Viorel - Scopus Author ID - 6506882701
47.Rusu Andrei - Web of Science ResearcherID - O-1724-2015, Web of Science ResearcherID - N-7874-2013, Scopus Author ID - 56069775900, Scopus Author ID - 6506683886, Scopus Author ID - 57202362327
48.Şikimaka Olga - Scopus Author ID - 16310474600, Scopus Author ID - 0000-0003-4055-3761
49.Sirkeli Vadim - Scopus Author ID - 8564281900
50.Spătaru Petru - Scopus Author ID - 57193095052
51.Spînu Oxana - Scopus Author ID - 56060683200
52.Stratan Alexandru - Scopus Author ID - 55323256400
53.Sturza Rodica - Scopus Author ID - 55247976800
54.Telnov Nicolai - Scopus Author ID - 56401913800
55.Tîrşu Mihai - Scopus Author ID - 55225597500, Scopus Author ID - 24483860700
56.Toderaş Ion - Scopus Author ID - 16065069500, Scopus Author ID - 55339585300
57.Ungureanu Elena - Scopus Author ID - 55541873000
58.Ursachi Veaceslav - Scopus Author ID - 7004456957
59.Zamşa Elena - Scopus Author ID - 15131258500
60.Zubcov Elena - Scopus Author ID - 6506690854

13. Prezenţa autorilor de peste hotare
(se enumeră articolele publicate în revistă în ultimii 3 ani de autori de peste hotare, indicându-se numele, instituţia şi ţara acestora, precum şi numărul revistei în care au fost publicate; se va prezenta copia xerox a primei pagini a fiecărui articol.)

1 NEDEALCOV, M., dr.hab., RĂILEANU, V., dr.hab., APOSTOL, L., Universitatea "Alexandru Ioan Cuza", Iaşi, România, ADAMENKO, T., Institutul de Hidrobiologie, ANSU, Ucraina Podișul Moldovei, estimat sub aspect climatic în baza SIG. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 3(50), 37-33. ISSN 1857-0461.
2 BÂRSAN, V., Institutul Naţional de Fizică şi Inginerie Nucleară "Horia Holubei", România, MERTICARIU, A., Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice, Bucureşti, România Goethe contra Newton: de la ocultismul medieval la ştiinţa modernă (II). Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 1(44), 91-84. ISSN 1857-0461.
3 BODA, G., Muzeul Civilizaţiei Dacice şi Romane, România, ROGOJANU, D., Muzeul Civilizaţiei Dacice şi Romane, România Muzeologie și muzealizare – reflecții conceptuale. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 2(49), 149-146. ISSN 1857-0461.
4 BOLOVAN, I., Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca, România Transilvania pe drumul unității naționale (de la Revoluția din 1848 la Primul Război Mondial). Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 95-88. ISSN 1857-0461.
5 CHIABURU, E., Universitatea "Alexandru Ioan Cuza", Iaşi, România Un valoros instrument de cercetare științifică. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 164-161. ISSN 1857-0461.
6 DUŞCIAC, D., Comisariatul pentru Energie Atomică şi Energiile Alternative, Saclay, Franţa Sistemul de management integrat al deşeurilor – o necesitate stringentă pentru Republica Moldova. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 1(40), 60-55. ISSN 1857-0461.
7 DUŢU, M., Academia Româna, România O lucrare cu caracter enciclopedic. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 2(41), 167-166. ISSN 1857-0461.
8 GIURCĂ, I., Universitatea „Hyperion”, Bucureşti, România Prezența armatei române în Basarabia la începutul anului 1918. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 122-115. ISSN 1857-0461.
9 GRATI, G., Universitatea de Vest, Timişoara, România, România Arta ornamentală, un însemn al identității culturale. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 1(48), 162-161. ISSN 1857-0461.
10 HERA, C., Academia Româna, România Actul de la 27 martie 1918, „semnul reînvierii la viaţa naţională românească”. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 1(48), 15-14. ISSN 1857-0461.
11 HOBJILĂ, A., Universitatea "Alexandru Ioan Cuza", Iaşi, România O viziune actuală asupra discursului teatral. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 179-178. ISSN 1857-0461.
12 IBRAM, N., Necunoscută, România, România Repere istorice şi culturale ale convieţuirii interetnice şi interconfesionale în Dobrogea – ţinut românesc. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 103-96. ISSN 1857-0461.
13 KHODASEVICH, M., Институт физики им. Б.И.Степанова НАНБ, Belarus, SCORBANOVA, E., CAMBUR(NEZALZOV), E., GĂINĂ, B., dr.hab. Multivariate spectroscopy analysis for classification and identification of moldavian matured wine distillates. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 77-74. ISSN 1857-0461.
14 KRAVCHENKO, M., Universitatea Naţională „Taras Shevchenko“, Kiev, Ucraina Key legal aspects of the household waste manajement in Ukraine. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 88-83. ISSN 1857-0461.
15 GHENDOV-MOŞANU, A., dr., POPESCU, L., dr., LUNG, I., Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Tehnologii Izotopice şi Moleculare, România, OPRIȘ, O., Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Tehnologii Izotopice şi Moleculare, România, SORAN, M., Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Tehnologii Izotopice şi Moleculare, România, STURZA, R., dr.hab. Utilizarea extractului de păducel pentru fabricarea cremei de brânză funcționale. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 51-45. ISSN 1857-0461.
16 MANSVEL, J., Down2Earth Foundation, Olanda, BOINCEAN, B. Justus von Liebig’s transition from chemist to agronomist adept of the ecological agriculture. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 71-66. ISSN 1857-0461.
17 MĂRCULEŢ, V., Colegiul Tehnic „Mediensis”, Mediaș, România Relațiile moldo-bizantine în manualul de diplomatică Ekthésis Néa. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 1(48), 90-84. ISSN 1857-0461.
18 МИХАЙЛУЦА, Н., Одесский национальный морской университет, Ucraina Rусскоязычная пресса времен Второй мировой войны о репрессиях в СССР. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 1(44), 109-105. ISSN 1857-0461.
19 MOIS, R., Universitatea „Ştefan cel Mare”, Suceava, România Rutenia Subcarpatică în anii 1938–1945. Destinele micilor teritorii din Europa Centrala și de Est. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 2(49), 92-86. ISSN 1857-0461.
20 NOVAC, G., Universitatea „Ştefan cel Mare”, Suceava, România Produsele forestiere nelemnoase comestibile de origine vegetală din Republica Moldova. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 66-60. ISSN 1857-0461.
21 PAHONTU, E., Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, România, POIRIER, D., Université Laval, Québec, Canada, GULEA, A., dr.hab. Synthesis and antiproliferative activity of 5-pyrazolone derivatives and there Cu(II), Ni(II), Co(II) and V(V) complexes. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 3(50), 47-38. ISSN 1857-0461.
22 PARFENTIE, R., Universitatea din Bucureşti, România Femeia consumată și femeia care consumă. Două paradoxuri gastronomice în România interbelică. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 1(48), 138-132. ISSN 1857-0461.
23 BOSTAN, I., dr.hab., PISO, I., Agenţia Spaţială Română (ROSA), România, BOSTAN, V., dr.hab., BADEA, A., Agenţia Spaţială Română (ROSA), România, SECRIERU, N., dr., MANCIU, G., Agenţia Spaţială Română (ROSA), România Perspectivele cooperării Universității Tehnice a Moldovei cu Agenția Spațială Română în domeniul tehnologiilor satelitare. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 2(41), 68-62. ISSN 1857-0461.
24 DUCA, G., dr.hab., POP, I., Academia Româna, România Limba română, cea mai importantă realizare spirituală a neamului românesc. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 3(50), 7-7. ISSN 1857-0461.
25 САВЧЕНКО, В., Одесский государственный университет внутренних дел, Ucraina Репрессии против анархистов в СССР в 1922–1927 гг. и международные компании протестов. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 1(44), 115-110. ISSN 1857-0461.
26 CEBAN, I., SIMALCSIK, A., Academia Româna, România, BEJENARU, L., Academia Româna, România Investigaţii pluridisciplinare privind tumulul 7 de la Crihana Veche (raionul Cahul). Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 1(40), 141-130. ISSN 1857-0461.
27 SIUPIUR, E., Institutul de Studii Sud-Est Europene al Academiei Române (București), România „Justiție prin rememorare, sau memorie ca formă de justiție”. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 1(48), 154-153. ISSN 1857-0461.
28 SPINEI, V., Academia Româna, România Valori basarabene. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 4(51), 16-13. ISSN 1857-0461.
29 STELLA, J., Instituto Tecnologico y de Estudios Superiores de Monterrey, Mexic, WARNER, G., University of Connecticut, Storrs, Statele Unite ale Americii, RAMIREZ, A., Instituto Tecnologico y de Estudios Superiores de Monterrey, Mexic Low flow discharge measurements using an ADCP (Acoustic Doppler Current Profiler) in the Fenton River, Connecticut . Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 3(42), 97-95. ISSN 1857-0461.
30 STOCK, G., All European Academies (ALLEA), Germania Theoria cum praxi – rolul ştiinţei în conturarea viitorului nostru. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2016, nr. 1(40), 27-24. ISSN 1857-0461.
31 STÎCALIN-COLIN, A., dr., STYKALIN, A., Институт Славяноведения РАН, Rusia Ștefan Ciobanu: de la interesul faţă de studierea culturii spirituale româneşti la slujirea idealului naţional. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 128-123. ISSN 1857-0461.
32 ŞUTEU, ?., Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca, România O scriere necunoscută a lui Dimitrie Cantemir. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2018, nr. 2(49), 169-168. ISSN 1857-0461.
33 ŢĂRANU, C., Academia Româna, România Monografie distinsă cu Premiul AȘM pentru 2017 în domeniul Arte „Maria Bieşu”. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 4(47), 177-175. ISSN 1857-0461.
34 TEODORESCU, E., Universitatea „Spiru Haret”, Bucureşti, România Arta metalelor din Basarabia: un studiu complex . Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă „Akademos”. 2017, nr. 2(45), 175-173. ISSN 1857-0461.

14. Numerele revistei editate în ultimul an
(se indică datele numerelor revistei editate în ultimul an şi se ataşează acestea)

Numărul 1(48) / 2018 - https://ibn.idsi.md/sites/default/files/j_nr_file/Akademos_1_2018.pdf
Numărul 2(49) / 2018 - https://ibn.idsi.md/sites/default/files/j_nr_file/Akademos_2_49_2018.pdf
Numărul 3(50) / 2018 - https://ibn.idsi.md/sites/default/files/j_nr_file/AKADEMOS_3_2018.pdf
Numărul 4(51) / 2018 - https://ibn.idsi.md/sites/default/files/j_nr_file/Akademos%2B4-2018%2Bweb-compressed.pdf

15. Declaraţie pe propria răspundere a redactorului-şef
(comunicarea unor informaţii false se pedepseşte conform legii)

Confirm că revista respectă cerinţele de eligibilitate
al Regulamentului cu privire la evaluarea şi clasificarea și monitorizarea revistelor ştiinţifice
Confirm veridicitatea informaţiei expuse în formular
Nume:................................................ Prenume:...................................................
Informaţie de contact:
DataSemnătura
(formularul tipărit se ştampilează)


Lista de verificare: